Ejemplo de PSOAP con caso clínico de fractura en órgano dentario causado por un agente físico de tipo mecanico

AGENTE: FÍSICO-MECÁNICO

P	Paciente femenino de 19 años de edad con nombre Sofía Gutiérrez Alcántara, acude a consulta en compañía de su madre manifestando fractura en órgano dentario debido a una caída.
S	La paciente refiere dolor con una escala de +++/+++++; inflamación en encía y labio superior con sangrado leve.
O	Al momento de realizar la inspección se observó Fractura en Incisivo Central Superior Derecho, al momento se nota inflamación y enrojecimiento en encía libre y labio superior,  hemorragia moderada. Presenta alteración en presión arterial (130/90) y temperatura normal (36°C)
A	Al realizar el análisis se observa una lesión por un agente físico de tipo mecánico causando fractura en Incisivo Central Superior Derecho; abarcando angulatura mesio-incisal en tercios medio e incisal, sin afección al tejido pulpar, inflamación, enrojecimiento en encía libre y labio superior, con afección transversal en filtrum labial y hemorragia moderada.
T	Se realizó asepsia en el área afectada, retirando sangrado y residuos de tierra y pasto, se suturo el filtrum realizando dos puntos simples con una distancia de 3mm, siguiendo el plan de tratamiento se restauró el órgano dentario lavando con agua bidestilada y secando de manera indirecta sin desecar la superficie; se grabó durante 10 seg. Y nuevamente se secó para finalmente restaurar con resina dual A2, se dio anatomía y se fotocuro para su polimerización. Para mayor estética se pulió con pasta diamantada y se realizó profilaxis general.
P	Se indicó al paciente: 1.    Ketorolaco trometamina cada 6 horas. Durante 3 días. 2.    Realizar técnica de cepillado acompañada de colutorios de agua de árnica. 3.    Evitar alimentos irritantes, grasos y mantener una dieta blanda. Próxima cita: siete días después para retirar los puntos. Cita abierta en caso de complicación

ENFERMEDAD PERIODONTAL

P- Paciente femenino de 40 años originario de Cachi se presenta a consulta por dolor y sangrado en encías y producción de poca saliva.

S- El paciente refiere una molestia al comer y al cepillarse saca sangre.

O- En la exploración se encontró que el paciente presenta las encías enrojecidas ,inflamadas y presenta absceso periapical en el incisivo central inferior izquierdo (31 ADA),sangrado abundante, desprendimiento de tejido en área vestibular y calculo subgingival en incisivos centrales inferiores y en caras proximales de incisivos laterales(32/42) y caninos inferiores (33/43).

La textura del cálculo en incisivos laterales y caninos inferiores va de color blanco-amarillento de consistencia arcillosa y en incisivos centrales inferiores el color va de pardo a obscuro de consistencia dura.

A-De acuerdo a lo analizado la señora presenta cálculo de nivel muy avanzado, enfermedad periodontal e infección,

El tratamiento a seguir será:

Cirugía para retirar la infección apical de los órganos 31 y 41

Ultrasonido para retirar el cálculo dental supra-gingival en órganos dentarios 32,42, 33 y 43.

Raspado y alisado de caras proximales y linguales para los órganos dentarios 31 y 41.

Injerto de tejido para los órganos 31 y 41.

Tomar ampicilina en capsulas de 500 mg cada 8 horas por un periodo de 6 días.

Tomar Diclofenaco en comprimidos de 250 mg cada 6 horas por un periodo de 6 días.

Seguir proceso de asepsia y antisepsia en casa de 3 a 4 veces al día.

Ingerir dieta blanda, evitando irritantes, grasas, dulces, bebidas y alimentos calientes.

Seguir con técnica de cepillado adecuada.

Su siguiente cita será el 2 de Septiembre para realizar cirugía y ultrasonido.

En caso de presentar molestia alguna o reacción alérgica al tratamiento, acudir a consulta.

y caninos inferiores (33/43).

¿sabes que es el PSOAP y su importancia en la odontología y otras áreas de las ciencias de la salud?

El PSOAP son los pasos ordenados que debemos seguir para elaborar de acuerdo a las normas correspondientes (NOM 168) todas las notas de evolución de nuestros pacientes, esto con la finalidad de poder tener un mejor control y saber cómo es que tenemos que actuar o las decisiones adecuadas al momento de la realización de los tratamientos, además de tener un respaldo legal si se llegara a presentar algún problema con alguno de nuestros pacientes.

La palabra PSOAP es una serie de siglas que nos indican el orden adecuado del llenado de nuestra nota de evolución:

P- PACIENTE: en este apartado se tiene que anotar todos los datos posibles y útiles al momento de tomar decisiones para nuestro tratamiento (sexo, edad, nombre, lugar de nacimiento, talla, peso, etc.)

S -  SUBJETIVO (síntomas): debemos anotar todos lo que el paciente nos refiera que siente, todo lo que a él le molesta (dolor, calor, frio, nauseas, etc.)

O – OBJETIVO  (signos): una vez que el paciente nos refirió todo lo que le molesta o siente es momento de que se anote todo lo que observamos, lo que sabemos que podría ser una señal de alguna patología, todo lo que podamos detectar con nuestros sentimos.

A – ANÁLISIS: una vez recabadas todas las observaciones entonces podemos comenzar a realizar una integración de información para poder obtener un diagnóstico y poder tomar la decisión más adecuada al momento de realizar un tratamiento

P – PLAN DE TRATAMIENTO: Como resultado del análisis en el paso anterior ahora es momento de realizar el tratamiento que consideramos es el más oportuno para nuestro paciente, dependiendo de la patología que se presente son las consideraciones clínicas que se van a tomar en cuenta, en este paso podemos realizar los tratamientos, observar si estos funcionaron y finalmente dar de alta a nuestro paciente si no se presenta ninguna alteración o continuar con tratamientos nuevos o complementarios en caso de que exista alguna complicación.

Debemos tomar en cuenta todos estos datos para tener en orden todos nuestros documentos y así poder estar tranquilos de las decisiones que estamos tomando y sobre todo hacer conciencia a nuestros pacientes de seguir nuestras indicaciones para evitar que nuestros tratamientos se compliquen.

Este sitio esta diseñado para mejorar  la comunicación entre alumnos y docentes y de esta manera se pueda difundir información verídica hacerca de diversos temas de patología e inmunologia